קצת על פרידות וסיומי טיפול מאת אמיר דה שרירא

כפי שפרופסור עדה למפרט מסבירה לנו בספרה 'האבולוציה של האהבה', הדבק המחבר ביננו בני אדם הוא תחושת ההיקשרות הרגשית. כבני אדם אנו מצוידים במנגנונים עצביים קדומים אשר גורמים לנו לחוש אהבה, חיבה, שמחה ורוגע כאשר אנו נמצאים בקרבה עם אדם אליו נקשרנו ומנגד אנו חווים כאב, עצב, בדידות וחרדה כאשר אנו נפרדים ומתרחקים מאותו אדם.

למעשה, תופעות רגשיות אלו הן חלק יסודי בטבע האנושי ומכן שהן משחקות תפקיד מפתח בהתפתחותנו ובאופן בו אנו חווים את העולם.

אז מה קורה לנו שאנחנו נפרדים מאדם אהוב ומשמעותי כגון: חבר, בן זוג, בן משפחה או לצורך העניין -מטפל? כמובן שצריך לקחת בחשבון את 'ההקשר' ואת סיבות הפרידה כשאנו באים להשיב על השאלה הזו אך ככלל ניתן לומר שנרגיש מצוקה. המצוקה היא אישית ושונה מאדם לאדם, חלקנו נרגיש עצב, צער וכאב, חלקנו נרגיש בלבול, חרדה וכעס, חלקנו נרגיש את הכול וחלקנו נרגיש ניתוק וכהות רגשית, כאילו הפרידה "אינה קורת לנו".  

כבני אדם אנו מצוידים במנגנוני הגנה השומרים עלינו מפני תחושות קשות כגון: כאב, עצב, פחד. גם בפרידות אנו נוטים להגן על עצמינו מהכאב ומשום שכך אנשים רבים נסגרים רגשית לפני הפרידה או במהלכה. כמה פעמים שמענו את המשפט "אני שונא פרידות".  לעיתים כבר כאשר מופיע ניחוח עדין של פרידה אנחנו מתחילים להתנתק רגשית. נטייה אנושית זו "לסגור את המזוודה" לפני הפרידה מופיעה גם אצל הילדים המטופלים וגם אצל הוריהם ומקבלת ביטויים התנהגותיים דוגמת: הגעה בלתי סדירה למפגשי הסיום, ניתוק הקשר השוטף בין ההורה למטפל, רצון לסיים את הטיפול באופן מידי מבלי להבין את חשיבותו של תהליך הפרידה, כעס על המטפל - כעס הוא רגש שעוזר ליצור נפרדות. ניתן לראות כיצד הכעס מלווה תקופות התפתחותיות, גיל שנתיים וגיל ההתבגרות, תקופות בהן תהליך הנפרדות מההורה תופס מקום מרכזי בהתפתחות הנפשית. הילד/נער נע מעמדה של תלותיות בהורה לעבר עמדה של עצמאות.

אם כך מדוע חשוב לקיים תהליך פרידה, מדוע להתבוסס בכאב הכרוך בכך?

תהליך הטיפול, במישור העמוק שלו, שואף ליצור אינטגרציה בנפשו של המטופל, אינטגרציה בין כל חלקי האישיות הנפרדים. מטופלים רבים פיצלו והדחיקו חלקים פגועים וכואבים בנפשם וכחלק מתהליך הצמיחה בטיפול אנו מאפשרים לחלקים מודרים אלו לשוב ולתפוס את מקומם באישיות. באותו אופן גם תהליך הפרידה הכאוב שואף להיות חלק אינטגרטיבי בתוך הטיפול ולא להיות מפוצל ומודחק על ידי הרצון של כל המעורבים בדבר להימנע מכאב.

כדי שהטיפול יהיה שלם על כל חלקיו הטובים והמזינים יש לתת מקום גם לחלקים הכואבים והמדממים!

תהליך פרידה מסודר הוא מעין טקס סיום המעניק כבוד ומעמד לכל התהליך והקשר הטיפולי, הוא מאפשר להגיד את כל מה שרציתי ולא העזתי או ידעתי איך, מאפשר לסגור פינות אחרונות כדי שלא יישארו מעגלים פתוחים. "הבטחת לי ולא קיימת"  "אמרת שנעשה..."  "עכשיו נזכרתי שרציתי..."    לא תאמינו עד כמה מטופלים זוכרים ונוצרים בליבם הבטחות ופנטסיות. תהליך הפרידה מאפשר סגירות מעגל אחרונות – הענקת חרב, מבחן דרקון...... 

כאשר איננו נפרדים בצורה שלמה עשויה להיוותר כלואה בתוכנו אנרגיה נפשית רבה. אנרגיה זו מקבלת ביטוי דוגמת מחשבות חוזרות ונשנות (לעיתים בכפייתיות) על האדם האחר, על סיטואציות, על דברים שלא נאמרו. למעשה אנו ממשיכים לנהל בראשנו דיאלוג בלתי פוסק עם דמותו המופנמת של אותו אדם. הרבה רגשות נותרים בנו ללא אפשרות לפורקן ושחרור ותיקון. במקרה מעין זה תהליך הפרידה מתקיים בתוך האדם לבדו. זה אפשרי להיפרד באופן חד צדדי מאדם, לעיתים אין ברירה כאשר האדם השני מת מוות פתאומי או שהוא פגוע ולא מתקשר. יש בכוחנו להיפרד ולרפא פצעים בעזרת עצמינו אולם קל יותר לקיים תהליך פרידה בו שותפים שני אנשים מודעים ואמיצים.

ברור לכולנו שפרידה היא חלק מהחיים, כל אדם עבר או יעבור פרידות משמעותיות בחייו ותהליך הפרידה יכול לשמש לו מודל 'איך להיפרד בטוב'  בתהליך הנעשה בצורה שלמה ומכובדת גם מדמויות בעברו וגם מדמויות בעתיד.  

כשאנו נפרדים מילדים האחריות על תהליך הפרידה מוטלת עלינו. כמו כשאנחנו יודעים לילדים יש עולם פנימי עשיר מאוד ברגשות ומחשבות ודמיון ופנטסיות. גם אם לעיתים אינם יודעים לבטא את עולמם במילים ולתקשרו באופן ברור. גם אם אינם אומרים או מתנהגים זאת באופן ברור אל לנו להניח כי אין הפרידה משמעותית להם!! כפי שידוע לנו ילדים מקשיבים ושומעים וקולטים גם אם אינם מגיבים לדברים באופן בו מבוגר היה מגיב. הדברים נכנסים!

בהתייחס למטופלים בשיטת שתי חרבות, אשר בדרך כלל מאוד נקשרים לטיפול המהנה והמעצים אשר הפך להיות עמוד תווך בחייהם בתקופה האחרונה, הפרידה בדרך כלל תהיה מצערת ומבאסת. גם אם כל "סיבות הפניה" שבגינן הם התחילו את הטיפול כבר נפתרו זה מכבר הם עדיין, מבחינתם, נמצאים במקום המקדם אותם התפתחותית בצורה מיטבית ולאבד מקום כזה זה באסה חסרת הצדקה הגיונית! מבחינתם ומבחינתנו הם יכולים להמשיך עד הגיוס.

לא פעם מצאתי את עצמי מדבר את הפרידה מול ילד עם מבט חלול בעיניים, משועמם וכבוי. ניסיתי לומר לו דברים על "התהליך שעברנו יחד, כמה הוא התפתח ואיך כל היכולות והדברים שלמד הם עכשיו אצלו בלב והגיע זמנו להמשיך הלאה (כמו שהמאסטר אומר לתלמידו בסרט)......" הרגשתי שאני מחרטט ולא נוגע. עצרתי, הבטתי בילד ונשמתי עמוקות, מאפשר לעצמי לשקוע בצער ובכאב על האובדן של הדבר הייחודי שחלקנו, הקשר המיוחד והחד פעמי שנבע מהמפגש שלנו כשני סובייקטים (השלישי האנליטי/תומס אוגדן). מתוך החיבור הרגשי הבטתי בילד ואמרתי "איזה באסה שצריך לסיים, כל כך מכעיס שהחליטו עליך שאתה לא יכול להמשיך בדבר שאתה כל כך אוהב" הילד הרים את עיניו לראשונה והנהן בהסכמה. עדיף לדבר אמת מאשר לחרטט - זה שיעור שהילדים תמיד מלמדים אותי. עדיף לומר "החלטנו לסיים את האימון כי אתה מאוד התפתחת והאימון השיג את מטרותיו, והאימון מאוד יקר ואנחנו זקוקים לכסף לדברים אחרים כעת". ילדים יכולים להתמודד עם האמת באומץ אולם כשמורחים ומרמים אותם הם חשים בגידה.   

לעיתים ילדים ישתמשו במנגנון הגנה של דוולואציה (הפחתת ערך)כלפי המטפל והטיפול. הם יפגינו אדישות וחוסר אכפתיות העומדות בסטירה גמורה לעוצמת הקשר והחיבור הרגשי שליוו את הטיפול. לא קל לחוש בפער הזה כמטפל. מטופל שעד לפני רגע חלקתם יחד טיפול מרגש ומדהים פתאום מפגין קור, חוסר אכפתיות ואפקט שטוח. כמטפל אתה חש בהתקפה על תחושת הערך העצמי והביטחון העצמי שלך. חשוב להביא תחושת אלו להדרכה המקצועית על מנת לעבד אותן ולמצוא את הדרך לאפשר למטופל לגעת ברגשות הכאב והצער הנובעים מהפרידה.

גם אנחנו המטפלים צריכים לדעת לשחרר ולהיפרד. אף פעם בחיי לא סיימתי טיפול "כשאין יותר על מה לעבוד", כמומחים בהתפתחות ותפקוד תמיד נמצא על מה לעבוד ומה עוד ניתן לשפר לפחות עד הגיוס. כך שפעמים רבות הפרידה כרוכה בהשלמה עם חוסר השלמות, להיפרד כשאנו יודעים שיש עוד עבודה לעשות. להשלים עם כך שזמננו יחד תם והספקנו מה שהספקנו ושהילד ימשיך את המסע שלו במקומות אחרים. אני תמיד מזכיר לעצמי שזה שהטיפול היה מוצלח והגיע לסיימו אין זה אומר כי הילד לא יתמודד עוד עם קשיים בחייו. מבחינה זאת, אחת ממטרות העל בטיפול היא לעזור לילד לפתח חוסן נפשי אשר יאפשר לו להתמודד ולצמוח מהאתגרים שהחיים יציבו בדרכו. האתגרים שהם מנת חלקם של כל החיים.

לא פעם המטופלים מספקים "צורכי אגו" שלנו המטפלים, הם מעריצים אותנו, שמחים בנו, נותנים לנו תחושה שאנחנו הדבר הכי משמעותי בחייהם. מטופל יכול למלא בחומרי הזנה מעין אלו את החלקים הנרקיסיסטים המצויים בגרעין האישיות של כל אחד ואחד מאיתנו בני אנוש, הרצון לחוש משמעותי ואהוב, להרגיש גדול וחזק. וכאשר הטיפול מוצלח גם ההורים מזינים אותנו במבטי הערצה מלאי הוכרת תודה, אהההההה, זה טוב, ישר לווריד.

כמטפלים עלינו להיות מודעים למתחולל בנפשנו, להצליח לזהות את "טובת הילד" ולהעמידה במרכז השיקולים בקבלת ההחלטות!

ההחלטה לסיים את הטיפול יכולה להגיע מכל אחד משלושת הקודקודים של הטרי-אדה הטיפולית , הורה, ילד, מטפל.

הורים רוצים לסיים טיפול בדרך כלל מאחת מהסיבות הבאות:  

1. המשפחה נקלעה לקושי כלכלי. אחד ההורים פוטר, ילד חלה, לא חישבו נכון את יכולתם הכלכלית. מבחינה זו חשוב מאוד להבהיר בתחילת הטיפול את נושא העלויות כך שההורים יוכלו להתכונן, אני חוזר באוזניהם על הסכום (1400שח) החודשי אליו הם מתחייבים ומבקש מהם לבדוק אם יוכלו לעמוד בכך. שלא ייווצר מצב שאנחנו נותנים לילד 'סוכריה' ומיד לוקחים אותה לפני שהוא סיים.                                                                                                                                                                                                                      2. הטיפול אינו מביא לתוצאות. מה יש לומר, באסה. שלושה חודשים עברו ואין אינדיקטורים המצביעים על הצלחת התהליך. בכל תהליך טיפולי אנו מחפשים אינדיקטורים שיצביעו על "התרחשותו" של טיפול מוצלח, ישנם אינדיקטורים בתוך הטיפול ויש מחוץ לטיפול. דוגמה לאינדיקטורים: יש לילד מוטיבציה והטיפול הופך להיות נקודת האור בשבוע שלו, הילד משתף פעולה עם המטפל והופך עצמו לתלמיד, התנהגותו של הילד משתנה בתוך הטיפול או בבית, נוצר קשר אישי עם המטפל.                                                                                                                      3. קושי בהבנת המשמעות ובהחזקתו של הטיפול. הורים הנמצאים במצב רגשי רעוע ומאוד מרוכזים בעצמם או שפשוט אינם מפותחים רגשית, עשויים להתקשות בהבנת המשמעות של הטיפול ומשום כך להתקשות בהחזקתו, הם יבטלו טיפולים בקלות ראש, יאחרו, לא ישתפו פעולה עם המטפל. חוסר שיתוף הפעולה מחבל בתהליך הטיפולי באופן עמוק ומכשיל את הטיפול.                                                                                                         4. כשל אמפתי מצד המטפל, לעיתים מתוך הזדהות עמוקה עם המטופל ומתוך חוויות ילדותו הפגועות, המטפל נוקט יחס ביקורתי ושיפוטי כלפי ההורים. יחס זה מביא את ההורים לעמדה מתגוננת ולא מאפשר להם להתפתח וללמוד מהתהליך הטיפולי. כשל אמפתי נוסף ונפוץ נובע 'מהתרכזות יתר' של המטפל במטופל והזנחת ההורים. הורים רבים מתמודדים עם חרדות סביב הילד וזקוקים למטפל שיסביר ויתמוך בהם כחלק מהטיפול בילד, המטפל נדרש לשוחח איתם ולהסביר להם מה קורה בטיפול ובכך לגשר על הפער בין החוויה של ההורה לבין החוויה של המטפל והילד.                                                                                       5. הטיפול הצליח והביא מענה על סיבות הפניה. הידד!

חשוב לציין כי ההורים לא תמיד יגידו את האמת העומדת מאחורי הסיבות לסיים את הטיפול, במקרים רבים הם ישתמשו בתירוץ הכלכלי במקום לומר למטפל כי הם חשים שהוא אינו מבין את הילד או כי הטיפול אינו מביא לתוצאות. מבחינה זו עלינו תמיד לשאול עצמינו מה קורה פה? ככלל אומר שכאשר טיפול הוא מוצלח כמעט תמיד מוצאים את הדרך "לאפשר אותו"! על-ידי מימון סבים, הלוואות, ביטול חופשות, מכירת האורלגין העתיק של המשפחה או כליה..... והרי טיפול נפשי מוצלח שווה יותר מזהב ולעומתו טיפול נפשי קלוקל הוא מבחינת בזבוז זמן ומשאבים!

טיפול יכול להסתיים גם בהחלטת הילד ובדרך כלל מהסיבות הבאות: 1. שעמום, הילד לא נינגע רגשית. מוטיבציה נובעת מרגש!!! 2. הילד לא מרגיש התקדמות ולא מעריך את יכולת המטפל והטיפול לתרום לו. 3. משבר, הילד נתקל באתגר שאינו מצליח להתגבר עליו. 4. מיצוי, לאחר טיפול ארוך, בדרך כל שנתיים ומעלה, הילד עשוי לחוש מיצוי מטכניקות שיטת "שתי חרבות" ולרצות לנסות חוגים אחרים.  

סיבות סיום טיפול מצד המטפל, 1. מטופל מאתגר מידי, המטפל חש כי "זה גדול עליו" ואינו מוכשר או מעוניין לקחת את הטיפול. 2. קונפליקט עם ההורים, חוסר הסכמה או שיתוף פעולה עם ההורים. כאשר אין הסכמה על הדרך קשה להתקדם. 3. הטיפול נתקע, המטפל הגיע לתקרת זכוכית ואינו מצליח לעזור עוד למטופל. בדרך כלל מוגבל לרמת התפתחותו האישית והמקצועית של המטפל. 4. כאקט התנהגותי המטפל מחליט להוציא את הילד מהטיפול עקב חוסר שיתוף פעולה. הפעלת דורש חיצוני ופנימי באופן נוקשה במצבים קיצוניים כששום דבר אחר לא פועל. 5. המטפל מעריך כי הטיפול לא מצליח ולא מושג מענה על סיבות הפניה ומתוך אחריות מקצועית ויושרה מחליט לסיים הטיפול ולהפנות את ההורים לאיש מקצוע אחר.

מניתי כאן את הסיבות העיקריות לסיום טיפול על-פי ניסיוני אך כמובן שישנן עוד סיבות נוספות.   

 

 

 

הבניית תהליך הפרידה:

החלק הראשון בתהליך הפרידה הוא להגיע להחלטה או להבנה שהטיפול מסתיים. פעמים רבות כל הנוגעים לדבר יהיו אמביוולנטיים בקשר לפרידה ויתקשו לקבל החלטה ברורה, באופן זה סיום הטיפול עשוי להתמסמס. על המטפל לזהות כי הגענו לנקודת הסיום ולומר זאת באופן ברור עד כמה שניתן ולעזור להורים להבין זאת.

לאחר שהגענו להבנה שהטיפול מסתיים יש לקבוע תאריך סיום!! כלל זה מאוד חשוב ופעמים רבות מדלגים עליו ואז כל התהליך מתמסמס. על המטפל לקבוע בתאום עם ההורים את תאריך הסיום ולמנות את מספר המפגשים שנותרו. רצוי לקיים תהליך של 6 מפגשים. בכל מקרה לא פחות מ 4 מפגשי פרידה. גם במקרים בהם הטיפול הסתיים במפתיע וללא תהליך פרידה – המשפחה לא חזרו לטיפול לאחר החופש...אני נוהג להתעקש ולהזמין את הילד למפגש פרידה אפילו אחד!

לאחר שהגדרנו את מסגרת הזמנים של תהליך הפרידה, אפשר להתחיל לעסוק בתוכן של תהליך הפרידה. מה נרצה שיהיה שם? אילו חומרים? רעיונות? תחושות ורגשות? מסרים? תהליכים?

·        בתהליכי פרידה יש נטייה לדבר על כך שעוד נשוב להיפגש...שלא באמת נפרדים, שבטח נתראה ב... זהו מנגנון טבעי ושכיח להפחתת הכאב שבפרידה. חשוב להיות מודעים לכך ולהימנע משכוך כאבים מסוג זה. יש להתמקד בסיום של הפרק הנוכחי!

 

 נושאים לתהליך פרידה:

 

•           ציון זמן שנותר. בכל מפגש בתהליך הפרידה חשוב לומר למטופל "כי נותרו עוד איקס מפגשים עד הסיום". חשוב להנכיח את הפרידה בכל מפגש!

•           רטרוספקטיבי על התהליך הטיפולי.  רגעים משמעותיים, תהליכים, אתגרים, משברים, נקודות מפנה. בדגש על הכוחות של המטופל וההתפתחות הנפשית שעשה דרך ההתמודדות. להביט על כל מה "שיש" לפני שפוגשים את "האין".

•           מה היה משמעותי עבור המטופל?

•           מה היה משמעותי עבורי כמטפל?

•           חשיבות ההערכה –להעביר מסר שהמטופל היה משמעותי לך, חשוב, שייזכר, מה מיוחד בו, מה למדת ממנו. אומנם אנחנו נפרדים במישור הפיסי אך במישור הנפשי הקשר ביננו מתקיים. לעולם לא אשכח אותך! (וכדאי שזו תהיה אמת). הבהרת מהות הקשר הטיפולי, סיום הטיפול אין פרושו ביטול או שכחה.

•           הפנמת התכנים המשמעותיים – "כשיש" בנפש קל יותר להיפרד. אילו יכולות והצלחות מוכחות יש לילד, כישורים תפקודיים שהתפתחו במהלך הטיפול – יש חברים, הצלחה בלימודים, קשר עם ההורים, התגברות על חרדות, השתתפות בחוגים.....

•           נושאים שרוצים לעבוד עליהם עוד בזמן שנותר. מה חשוב לי המטפל (לגעת בפרידה, כמטפלים לא נרצה לקחת סיכונים ולפתוח אתגרים חדשים) ומה חשוב למטופל להספיק (קרב נרפים עם בלוני מים, מבחן דרקון, משימה משותפת עם אבא, להכין חרב)

•           תחושות סביב הפרידה, הנוכחית ופרדות קודמות. שיחה על התחושות והרגשות העולים סביב הפרידה, המטפל יכול לשתף ברגשות ובמחשבות שלו. ילדים רבים יתקשו לשתף באופן ישיר, הרבה פעמים יפגינו באקטינג אאוט את מורת רוחם וכעסם...חוסר סבלנות, אדישות.

•           הזכרות בפרידות משמעותיות קודמות – לעיתים תהליך הפרידה מציף זיכרונות ותחושות מפרידות קודמות. זו הזדמנות לדבר על אותן פרידות נוכח הפרידה מהטיפול. 

•           עיבוד תחושות קשות – המטפל בהדרכה ואחר כך עם המטופל. הפרידה יכולה להיות מלווה בתחושות קשות של צער, כישלון, חוסר ערך, ביקורת עצמית, ניתוק רגשי, כעס. על המטפל להיעזר במפגשי ההדרכה על מנת לעבד תחושות אלו כדי שיוכל להכילן וללמוד מהן ולא יתנהג אותן באופן לא מודע.

•           רגעים של קושי בטיפול, האם נפתרו? אם כן, כיצד? אם לא, מה נדרש כדי לסגור? לוודא שהמעגלים נסגרים עד כמה שאפשר.

•           החוויה המתקנת, מה היה בקשר שהיה טוב למטופל ועזר לו. מבט רפקלטיבי על התהליך הטיפולי. לעיתים אני מבקש מהמטופלים "שיתנו לי ביקורת" . תהליך זה בו הם מבקרים אותי מעצים אותם ומביאם למעמד שוויוני יותר (לתחושתי).

•           מה המטופל לוקח אתו מהטיפול לחיים?

•           טקס סיום, הענקת מתנה סמלית, חיבוק ופרידה.